«PRENOM_PS» «NOM_PS»
«TAMPON_PS»
«ADRESSE_1_PS»
«ADRESSE_2_PS»
«CODPOS_PS»    «VILLE_PS»

Tel : «TEL1_PS»
«NUM_PS»/   /0/   /«ZISD»/ /«ZIK»
                              ZISD      ZIK

							 		      «VILLE_PS», le «DATE_JOUR»

BILAN INITIAL 

I. - Objet du bilan :

Patient : «CIV_NOM_PRENOM_BENEF»

Date de naissance : «DATE_NAISS_BENEF»

Adresse : 	«ADRESSE_1_BENEF»
«ADRESSE_2_BENEF» 
«DEPARTEMENT» «VILLE_BENEF»

Numéro de sécurité sociale :  «N_IMMAT»
 
Plaintes du patient et/ou de son entourage : 

II. - Anamnèse :

Cursus scolaire et/ou professionnel : 

Antécédents familiaux, médicaux et/ou psychologiques nécessaires à l’étude du cas du patient et de sa plainte : 

Autres traitements et prises en charge en cours : 

Comportement socio-psycho-affectif du patient : 

III. - Bilan :

Domaine(s) exploré(s) : 

Synthèse des explorations réalisées, et des tests et épreuves utilisés, suivie des résultats : 

IV. - Diagnostic orthophonique : 

V. - Projet thérapeutique :

Objectifs de la rééducation : 

Plan de soins proposé ou envisagé : 

Examen(s) complémentaire(s) proposé(s) :