Fiche de synthèse du bilan-diagnostic podologique	
Renseignements socio-administratifs
Patient
Nom : «NOM_BENEF»             Prénom : «PRENOM_BENEF»      
Adresse : «ADRESSE_1_BENEF»«ADRESSE_2_BENEF»     
code postal : «DEPARTEMENT»  Ville : «VILLE_BENEF»
N° de SS : «N_IMMAT»                Téléphone : «TEL1_BENEF»
Médecin prescripteur : «CIV_NOM_PRENOM_PRS»                         
Adresse : «ADRESSE1_PRS»  «ADRESSE2_PRS» 
code postal : «CODE_POSTAL_PRS» - Ville : «VILLE_PRS»         Téléphone : «TEL1_PRS»	
Prescription : ……………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………Date : «DATE_ORDONNANCE»	
Type de Fiche   :   Intermédiaire                  Finale    
Date de début des soins de prévention : «DATE_PREMIERE_VISITE»	
Points significatifs du 
 bilan podologique
(éléments médico-chirurgicaux,
évaluation clinique et instrumentale, niveau de risque, chaussage et éducatif….) 		
Diagnostic podologique et objectifs de la prise en charge curative, préventive et éducative
(à partir des données du bilan et du projet du patient, à court, moyen et long terme….)
		
Projet thérapeutique :
 -Principes thérapeutiques de la prise en charge
 -Soins proposés
 -Conseils de prévention et éducation
 -Plan de soins (rythme des séances…)
- …..		
Suivi du traitement ou compte rendu de fin de traitement
 -Résultats – évaluation – ajustement du projet thérapeutique 
 -Observations et/ou difficultés rencontrées
 -Conseils donnés au patient
- …..		
Date : «DATE_JOUR»       

Signature :

          «SIGNATURE_PS»                                                                                           
	Nom – Cachet du pédicure-podologue        

«CIV_NOM_PRENOM_PS»
«TAMPON_PS»                                     
«ADRESSE_1_PS»      
«ADRESSE_2_PS»                                                                                       
«CODPOS_PS»    «VILLE_PS»