«PRENOM_PS» «NOM_PS»
«TAMPON_PS»
«ADRESSE_1_PS»
«ADRESSE_2_PS»
«CODPOS_PS»    «VILLE_PS»

Tel : «TEL1_PS»
«NUM_PS»/   /0/   /«ZISD»/ /«ZIK»
	ZISD	ZIK

								«VILLE_PS», le «DATE_JOUR»

Cher confrère,

je viens de prendre en charge les soins de «NOM_BENEF» «PRENOM_BENEF»...

«PRENOM_PS» «NOM_PS»
   «SIGNATURE_PS»