«PRENOM_PS» «NOM_PS»
«TAMPON_PS»
«ADRESSE_1_PS»
«ADRESSE_2_PS»
«CODPOS_PS»    «VILLE_PS»

Tel : «TEL1_PS»
«NUM_PS»/   /0/   /«ZISD»/ /«ZIK»
	ZISD	ZIK

Dr. «NOM_PRENOM_PRS»
«ADRESSE1_PRS»
«ADRESSE2_PRS»
«CODE_POSTAL_PRS» «VILLE_PRS»

						 «VILLE_PS», le  «DATE_JOUR»

Dr. «PRS»,

La prescription du patient «NOM_PRENOM» en date du «DATE_ORDONNANCE» arrive bientôt à son terme.

Aujourd’hui, ce(tte) patient(e) présente encore des difficultés, c’est pourquoi je vous remercie de bien vouloir lui faire un renouvellement d’ordonnance.

Je me tiens à votre entière disposition pour de plus amples renseignements, et vous prie de croire, Dr. «PRS», en l’expression de mes salutations distinguées.

«PRENOM_PS» «NOM_PS»
   «SIGNATURE_PS»