«PRENOM_PS» «NOM_PS»
«TAMPON_PS»
«ADRESSE_1_PS»
«ADRESSE_2_PS»
«CODPOS_PS»    «VILLE_PS»

Tel : «TEL1_PS»
«NUM_PS»/   /0/   /«ZISD»/ /«ZIK»
	ZISD	ZIK

							«VILLE_PS», le «DATE_JOUR»

    Je soussigné(e), «NOM_PRENOM_PS», certifie avoir reçu ce jour le paiement de 

    «CIV_NOM_PRENOM_BENEF», immatriculé(e) sous le numéro  «N_IMMAT» 

    d'un montant de «MONTANT_ASSURE»  en paiement  des soins effectués du  «DATEDEB» 

    au «DATEFIN».	

		

«SIGNATURE_PS»