FICHE D’IDENTIFICATION DU PATIENT

§	Nom : «NOM_BENEF»				
§	Prénom : «PRENOM_BENEF»			
§	Date de naissance : «DATE_NAISS_BENEF»		
§	Adresse : «ADRESSE_1_BENEF»			
§	Code postal : «DEPARTEMENT»			  
§	Ville : «VILLE_BENEF» 				 

§	téléphone domicile :	«TEL1_BENEF»	
§	téléphone travail : «TEL2_BENEF»    	
§	portable : «TEL2_BENEF2»
 
§	numéro d’immatriculation S.S : «N_IMMAT»	
§	adresse de la caisse :
        	«NOM_CAISSE_FDS»      
«ADRESSE_1_CAISSE_FDS»		 
 	«ADRESSE_2_CAISSE_FDS»
	«CODE_POSTAL_CAISSE_FDS»«VILLE_CAISSE_FDS»
				
§	Code de la caisse : «NUM_CAISSE_FDS» 			

S’il s’agit d’un accident du travail, je remplis les données suivantes :

§	Date de déclaration de l’accident :   
§	Lieu de l’A.T				  	
§	Coordonnées de l’employeur