«PRENOM_PS» «NOM_PS»
«TAMPON_PS»
«ADRESSE_1_PS»
«ADRESSE_2_PS»
«CODPOS_PS»    «VILLE_PS»

Tel : «TEL1_PS»
«NUM_PS»/   /0/   /«ZISD»/ /«ZIK»
	ZISD	ZIK

							«NOM_BENEF» «PRENOM_BENEF»
							«ADRESSE_1_BENEF»
							«ADRESSE_2_BENEF»
							«DEPARTEMENT»    «VILLE_BENEF»

							à «VILLE_PS», le «DATE_JOUR»

«NOM_BENEF» «PRENOM_BENEF»,

En procédant à la vérification de mes écritures, je constate, à ce jour, que vous restez débiteur de la somme de «RESTE_DU».

Ces honoraires correspondent aux soins qui vous ont été dispensés entre le «DATEDEB» et le «DATEFIN», facturés le «DATE_FDS», pour un montant total de «MONTANT_FDS» dont «MONTANT_ASSURE» à votre charge.

Je vous serais reconnaissant de bien vouloir me faire parvenir ce règlement par tout moyen à votre convenance.

Dans l'attente d'une réponse, je vous prie d'agréer, «NOM_BENEF» «PRENOM_BENEF», l'assurance de mes sentiments distingués

«PRENOM_PS» «NOM_PS»
   «SIGNATURE_PS»

     Membre  d'une  Association  de  Gestion  Agréée ,  le  paiement  par  chèque  est  accepté .