«PRENOM_PS» «NOM_PS»
«TAMPON_PS»
«NUM_PS»/   /0/   /«ZISD»/ /«ZIK»
«ADRESSE_1_PS»
«ADRESSE_2_PS»
«CODPOS_PS» «VILLE_PS»

' «TEL1_PS»

Le «DATE_JOUR»

Prescription pour «NOM_BENEF» «PRENOM_BENEF»

«PRESCRIPTION_INFIS»

«PRENOM_PS» «NOM_PS»
«SIGNATURE_PS»