«PRENOM_PS» «NOM_PS»
«TAMPON_PS»
«ADRESSE_1_PS»
«ADRESSE_2_PS»
«CODPOS_PS»    «VILLE_PS»

Tel : «TEL1_PS»
«NUM_PS»/   /0/   /«ZISD»/ /«ZIK»
	ZISD	ZIK

	«NOM_CAISSE_FDS»
	«ADRESSE_1_CAISSE_FDS»
	«ADRESSE_2_CAISSE_FDS»
	«CODE_POSTAL_CAISSE_FDS»    «VILLE_CAISSE_FDS»

                                                                  	«VILLE_PS», le «DATE_JOUR»

Madame, Monsieur,

En procédant à la vérification de mes écritures, je constate que vous ne m'avez toujours pas réglé les honoraires correspondant aux soins dispensés à «NOM_BENEF» «PRENOM_BENEF», immatriculé(e) à votre caisse sous le numéro «N_IMMAT». 

Ces soins ont été dispensés entre le «DATEDEB» et le «DATEFIN», et facturés le «DATE_FDS» pour un montant total de «MONTANT_FDS».

Sur ce montant global, vous me devez la somme de «MONTANT_CAISSE» correspondant à votre prise en charge.

Je vous serais reconnaissant de bien vouloir régulariser cette situation au mieux.

Dans l'attente de votre prochain règlement, je vous prie d'agréer, Madame, Monsieur, l'assurance de mes sentiments les meilleurs.

    «PRENOM_PS» «NOM_PS»
      «SIGNATURE_PS»