[PRENOM PS] [NOM PS]
  [TAMPON PS]	
  [ADRESSE 1 PS]
  [ADRESSE 2 PS]
  [CODPOS PS] [VILLE PS]
  Tel : [TEL1 PS]
  N° : [NUM PS]



                                                                            [NOM CAISSE MUTUELLE]
                                                                            [ADRESSE 1 CAISSE MUTUELLE]
                                                                            [ADRESSE 2 CAISSE MUTUELLE]
                                                                            [CODE POSTAL CAISSE MUTUELLE] [VILLE CAISSE MUTUELLE]



                   A [VILLE PS], le [DATE JOUR],





                           Madame, Monsieur,



                   En procédant à la vérification de mes écritures, je remarque que vous restez débiteur de la somme de [RESTE DU], correspondant à mes honoraires.



                   Ces honoraires correspondent aux soins dispensés entre le [DATEDEB] et le [DATEFIN] à [NOM BENEF], adhérent à votre caisse sous le numéro de contrat [NUM CAISSE MUTUELLE], et facturés le [DATE FDS].



                   Je vous serais reconnaissant(e) de bien vouloir me faire parvenir cette somme par tout moyen à votre convenance.



                   Dans l'attente de votre prochain règlement, je vous prie d'agréer, Madame, Monsieur, l'assurance de mes sentiments distingués.








                   [PRENOM PS] [NOM PS]





                   Membre d'une Association de Gestion Agréée, le paiement par chèque est accepté.