[PRENOM PS] [NOM PS]
  [TAMPON PS]	
  [ADRESSE 1 PS]
  [ADRESSE 2 PS]
  [CODPOS PS] [VILLE PS]
  Tel : [TEL1 PS]
  N° : [NUM PS]




                                                                            [NOM PRENOM]
                                                                            [ADRESSE 1 ASSURE]
                                                                            [ADRESSE 2 ASSURE]
                                                                            [CODE POSTAL ASSURE] [VILLE ASSURE]




                   A [VILLE PS], le [DATE JOUR],





                           Madame, Monsieur,



                   En procédant à la vérification de mes écritures, je remarque que vous restez débiteur de la somme de [RESTE DU], correspondant à mes honoraires, en réglement des soins dispensés entre le [DATEDEB] et le [DATEFIN] et facturés le [DATE FDS].



                   Je pense qu'il s'agit d'un oubli de votre part, et que vous voudrez bien me régler cette somme par tout moyen à votre convenance.



                   Dans l'attente de votre prochain réglement, et avec mes remerciements, je vous prie d'agréer l'assurance de mes sentiments distingués.








                   [PRENOM PS] [NOM PS]





                   Membre d'une Association de Gestion Agréée, le paiement par chèque est accepté.